Inschrijfformulier Zumba Gold
Personalia:
Voorletters en achternaam:………………………………………………………………………Tussenvoegsel…………
Voornaam:………………………………………………………..
Adres:……………………………………………………………………Huisnummer:………………………….
Postcode:………………………………………………………..Woonplaats:………………………………………………
Geboortedatum:…………………………………………………..Geslacht: V / M
Telefoon:………………………………………………………………..Mobiel:…………………………………………………
Emailadres:………………………………………………………………………………………………..
Heeft u klachten van de gezondheid? Ja/nee
Zo ja welke? ……………………………………………………………………………………………………………….
Heeft u bewegingsbeperkingen? Ja/nee
Zo ja welke?........................................................................................................................
Bent u onder behandeling van een specialist of fysiotherapeut?.......................................
Zo ja voor welke klachten?..............................................................................
Opm: meedoen met de les is voor uw eigen risico !
Datum:……………………………………..Handtekening voor akkoord, ook met de algemene voorwaarden:……………………………………………..
ZUMBA GOLD bij Sportstudio Workout: (kruis aan wat van toepassing is.)
0 U heeft zich ingeschreven voor abonnement bij Sportstudio Workout, dan zijn alle groepslessen inbegrepen, alsmede Zumba Gold.
0 Kiest voor een prikkaart van 10 lessen ( 3 maanden geldig).
Kosten voor het abonnement en prikkaart te betalen aan de sportschool voor de de 1e les of binnen 1 week na inschrijving.
0 Kiest u voor losse lessen dan zijn de kosten: E. 8,-- per les. Voor aanvang contant te voldoen aan de docente.